摘要：

具申請書人 江西省 縣人，現年 歲，就讀公（私）立 學院（校） 係（科）年級肄業，茲依照 貴會獎學金設置辦法，檢附 年度第 學期學業、操行及體育成績單正本（影印本需加蓋學校印信）、學生證及本會會員證正反面影本各乙份，敬請核發爲荷。 謹致台北市江西同鄕會申請人： （簽章）入會日期：家長姓名： （簽章）入會日期：住址：電話：中華民國 年 月 日